Inschrijven

Het inschrijfformulier is momenteel onder de constructie!

U kunt via ons Contactformulier uw inschrijfgegevens doorsturen of  direct per email aan ( info@tandartskoolhaas.nl );
en met het vermelden van de onderste gegevens:

Achternaam:
Initialen:
Voornaam:

—————————————————
Geslacht:
Geboortedatum:
BSN-Nummer:

—————————————————
Straatnaam & huisnummer:
Toevoeging:
Postcode:
Plaats:

—————————————————
Mobiel:
Telefoon thuis / werk:
Email:
Email bevestiging:

—————————————————
Verzekeringsmaatschappij:
Polisnummer:
Verzekering begindatum:

—————————————————
Laatste keer een tandarts bezocht?

—————————————————
Tandheelkundige wensen?